היבטים פרקטיים באבחון של אורטיקריה כרונית ספונטנית: מענה לשאלות מהשטח

מאת פרופ' יובל רמות, מנהל השירות למחלות עור דלקתיות, מרכז רפואי הדסה עין כרם

לעתים קרובות מטופלים עם אורטיקריה כרונית ספונטנית (chronic spontaneous urticaria) מגיעים למרפאה עם מחלה מפושטת הגורמת לסבל רב בשל הגירוד המתמשך אשר פוגע קשות באיכות החיים. לרב האבחנה יחסית פשוטה ומבוססת על המראה הקליני האופייני, אך מתי צריך לחשוד במחלה אחרת? לרב המטופל וגם הרופא המטפל ירצו לנסות ולברר עד תום את הסיבות להתפרצות המחלה. אילו בדיקות הכרחיות ואילו לא? על שאלות אלו ונוספות שנשאלות באופן תכוף על ידי רופאים ואשר קשורות לאבחנה ולניהול של המטופלים באורטיקריה כרונית ננסה לענות בסקירה הקצרה שלהלן.

שאלה: כעבור כמה זמן ניתן להגדיר מטופל כסובל מאורטיקריה כרונית ספונטנית?

תשובה: אם המטופל סובל מהופעה של פריחה אופיינית, אנגיואדמה, או גם וגם, למשך יותר משישה שבועות, ניתן להגדיר את החולה כסובל מאורטיקריה כרונית.

שאלה: למה המחלה מוגדרת כאורטיקריה כרונית ספונטנית, ולא פשוט אורטיקריה כרונית?

תשובה: ניתן לחלק את האורטיקריה הכרונית לשניים – אורטיקריה המתרחשת באופן ספונטני, ללא טריגר ברור, ואורטיקריה המופיעה כתוצאה מחשיפה לטריגר מסויים. דוגמאות לאורטיקריה המושרית על ידי גורמים חיצוניים כוללות דרמטוגרפיזם סימפטומתי, אורטיקריה המושרית על ידי קור, לחץ, חשיפה לשמש, חום, רעד, מים או אורטיקריה כולינרגית.

שאלה: הגיע למרפאתי מטופל שחשבתי שיש לו אורטיקריה כרונית ספונטנית, אך הוא מתלונן שלפעמים המחלה מתלקחת אחרי מקלחת חמה. האם עדיין מדובר באורטיקריה ספונטנית?

תשובה: לעתים קרובות אורטיקריה ספונטנית יכולה להתלקח כתוצאה מחשיפה לטריגרים שונים, לדוגמה חשיפה לחום. עם זאת, אם החשיפה לטריגר לא תמיד גורמת לפריחה או שהפריחה מתרחשת גם ללא חשיפה לטריגר, עדיין יש לקרוא למחלה מחלה ספונטנית.

שאלה: כיצד מאששים את האבחנה של אורטיקריה ספונטנית? הם יש דברים ספציפיים שצריך לשים אליהם לב?

תשובה: האבחנה היא בדרך כלל קלינית, ומתבססת על המראה הקליני האופייני, העובדה כי הפריחה נודדת ונעלמת בתוך 24 שעות, ומלווה בתחושת גירוד. לעתים נדירות יש צורך בביופסיה או בירור נוסף.

שאלה: ובכל זאת, מתי עלי לבצע בירור נוסף? האם יש ממצאים שדורשים התייחסות מיוחדת?

תשובה: יש צורך בבירור נוסף אם קיימים ממצאים שלא מתאימים למאפיינים הקלאסיים של אורטיקריה. לדוגמה, נגעים שלא נודדים או שלא נעלמים תוך 24 שעות, תחושת כאב שמלווה את הפריחה (ולא גירוד כמקובל), אם הנגעים נעלמים תוך שהם משאירים כתמים דמויי המטומה, או אם הפריחה מלווה בתלונות סיסטמיות כדוגמת חום או צמרמורת. ממצאים אלה יכולים לרמז למחלה אחרת, כדוגמת מחלה אוטואינפלמטורית או ווסקוליטיס, ודורשים המשך בירור, כדוגמת ביופסיה.

שאלה: החולה עם אורטיקריה כרונית מוטרד, ומעוניין מאוד לברר מה הסיבה למחלה. איזה בירור עלי לעשות?

תשובה: בעבר היה נהוג לבצע בירור ממושך ונרחב מאוד לכל חולה אורטיקריה כרונית, דבר שגזל הרבה מאוד משאבים וזמן. ברב המקרים, לא נמצא דבר בבירור (משום שהמחלה אוטואימונית, ואין סיבה אחרת למחלה), והבירור הנרחב רק גרם לתסכול הולך וגובר אצל המטופל ואצל המטפל. על כן, רצוי להתמקד בבירור בהיסטוריה ובאנמנזה מכוונת ובבדיקה פיזיקלית. שאלות שיכולות לסייע כוללות לדוגמה בירור לגבי טריגרים להופעת הפריחה, קשר לעבודה או לפעילות פנאי, רקע משפחתי, זיהומים או מחלות סיסטמיות אחרות. בהתאם לתוצאות הבדיקה יש להתקדם לבדיקות עזר מתאימות.

 שאלה: האם יש בכל זאת בדיקות שיש לבצע באופן רוטיני?

תשובה: כן, מומלץ שכל החולים יבצעו בדיקת דם שתכלול ספירת דם ומדדי דלקת (שקיעה או CRP). אם המטופל נמצא בטיפולו של רופא מומחה, רצוי לבצע גם בדיקת IgG anti-TPO ובדיקת total IgE.

שאלה: מדוע יש צורך לבצע בדיקת anti-TPO?

תשובה: מחלות של בלוטת התריס נפוצות בחולי אורטיקריה כרונית, ולזיהוי מחלה אוטואימונית של מחלת התריס יש חשיבות, משום שיש צורך כמובן לטפל במקביל בבלוטת התריס, ובנוסף, בחולים שלהם יש גם מחלה של בלוטת התריס, האורטיקריה נוטה להיות קשה יותר ועמידה יותר לטיפול.

שאלה: האם יש בכל זאת איזשהו דגש שחשוב לשים אליו לב במיוחד בזמן הבדיקה?

תשובה: רצוי לשים לב בעיקר לאנמנזה התרופתית. תרופות רבות עלולות לגרום לתגובה של אורטיקריה, ולמעשה כמעט כל תרופה יכולה בפוטנציה להיות קשורה למחלה אם יש סמיכות זמנים מתאימה. בעיקר יש לזכור שמעכבי ACE עלולים לגרום לאנגיואדמה וש-NSAIDs עלולים להחמיר אורטיקריה קיימת.