אם ישנה תופעה שגרמה לחולים להירתע מקבלת כימותרפיה, בעבר כמו גם היום - זו תופעת הבחילות וההקאות (אמזיס). בחילות והקאות משפיעות במידה רבה על איכות החיים של המטופלים ועלולות גם לגרום לעתים להפסקת טיפול (1). כיום, בזכות תכשירים חדשים וגישה מדוייקת ומעמיקה יותר, אפשר להבטיח למטופלים שאיכות חייהם לא תיפגע משמעותית כבעבר כתוצאה מהטיפול.
בחילות והקאות (אמזיס, Emesis) היו מאז ומעולם התופעה המרתיעה ביותר (בנוסף לנשירת שיער) עבור מטופלים שאמורים לקבל כימותרפיה. בעבר החרדה הייתה בהחלט מוצדקת, כפי שניתן לראות בגרף משמאל המדגים את איכות החיים הירודה של מטופלים שקיבלו טיפול, טרום עידן התרופות היעילות (2).
יש לציין כי בנוסף לכימותרפיה, בשנים האחרונות נכנסו לשימוש תרופות ביולוגיות רבות לטיפול נגד סרטן. לחלק מתרופות אלה – למרות התדמית הנינוחה לכאורה, שמשדרת היעדר תופעות לוואי – יש לא מעט תופעות לוואי, וביניהן גם בחילות והקאות בשיעורים גבוהים למדי. לפיכך ההתייחסות מעתה ואילך צריכה להיות רחבה יותר כאל "בחילות והקאות כתוצאה מטיפול נגד סרטן".
שורה של התפתחויות בתחום הטיפול למניעת CINV באונקולוגיה בשנים האחרונות, הביאה לכך שכיום ניתן להרגיע את המטופלים ולהבטיח להם שבחילות והקאות לא יהיו הגורם להפסקת הטיפול וכי איכות חייהם לא תפגע באופן משמעותי כתוצאה מתופעה זו.
בשנות ה-80 של המאה הקודמת, לדוגמה, עמדו לרשותנו רק תרופות כגון מטוכלופרמיד (פרמין), סטרואידים ותרופות אנטי-פסיכוטיות במינונים גבוהים – שגרמו לא פעם לתופעות לוואי קשות למטופלים.
ב-20 השנים האחרונות חלה התפתחות מרשימה בתחום, שנובעת מהבנה מעמיקה יותר של המנגנונים הגורמים לבחילות והקאות עם הטיפולים נוגדי הסרטן. התפתחות זו באה לידי ביטוי, בראש ובראשונה, במגוון פרמקולוגי רחב בהרבה העומד לרשותנו כיום, וכולל בין היתר:
- תרופות ממשפחת חוסמי הסרוטונין (5HT3 blockers) הכוללות תרופות ותיקות כגון-אונדנסטרון (זופרן) וגרניסטרון (קיטריל), ותרופה מתקדמת יותר (בעלת פרופיל בטיחות טוב יותר ומשך השפעה ארוך יותר) פלונוסטרון (פאלוקסי – בעירוי או בקפסולה לנטילה פומית)
- חוסמי נוירוקינין-1 – כגון אפרפיטנט (אמנד) פומי, או פוזפרפיטנט (IV EMEND) או נטופיטנט ורולפיטנט – שהם ארוכי טווח יותר
- שילוב של שתי תרופות בכדור אחד – נטופיטנט ופלונוסטרון – NEPA (אקינזאו) (3)
בנוסף על תרופות ייעודיות אלה, עומדים לרשותנו:
- הסטרואידים הוותיקים והטובים (שלהם יש תפקיד חשוב ביותר במניעה)
- אולנזפין – תרופה אנטי-פסיכוטית במקור – שהוכיחה במחקרים רבים יעילות משמעותית במניעת בחילות והקאות ואף בטיפול בהן במידת הצורך (4)
- תרופות נוספות – כגון נוגדי חרדה ועוד
בשנים האחרונות השינוי וההתפתחות באים לידי ביטוי לא רק בתרופות החדשות אלא גם בגישה לתחום: קווים מנחים בנושא הטיפול בבחילות והקאות קיימים זה מכבר – הן בארה"ב (NCCN guidelines, ASCO guidelines) והן באירופה (MASCC guidelines, ESMO guidelines). בקווים המנחים מוגדרים הטיפולים השונים נגד סרטן והפוטנציאל שלהם לגרום לבחילות והקאות, וכן מוגדרים פרוטוקולים טיפוליים למניעת בחילות והקאות על פי פוטנציאל זה.
קווים מנחים אלה מתעדכנים אחת למספר שנים בהתאם להתפתחויות בתחום, ובשנים האחרונות חלו מספר שינויים משמעותיים. שינויים אלה כוללים:
- עדכונים מתמידים של רשימת התרופות והפוטנציאל שלהן לגרום לבחילות והקאות – כולל טיפולים ביולוגיים, טיפולים פומיים וקרינה. לא אחת תרופות מקבלות דירוג מסוים על סמך המחקרים שנערכו בתרופות אלה, ועם הזמן מתברר (REAL LIFE) שהפוטנציאל שונה מזה שהוגדר במקור (לרוב דירוג גבוה יותר במציאות מאשר במחקרים).
- בניית פרוטוקול אישי למטופלים – המתבסס על גורמי סיכון שיפורטו בהמשך.
- התייחסות לגורמים נוספים כגון חרדה.
- התייחסות לטיפולים מתחום הרפואה המשלימה כחלק מהטיפול נוגד הבחילות וההקאות.
הקווים המנחים העדכניים ביותר, שעוברים עדכון אחת לשנה/שנתיים הם הקווים של ה-NCCNי(National comprehensive cancer network) בארה"ב (6). אלה כוללים בפירוט רב את הפוטנציאל של הטיפולים וכן את התובנות והגישה למטופלים במצבים השונים.
כיום, הקווים המנחים העדכניים קובעים ביתר פירוט את הפוטנציאל לבחילות והקאות, כולל התייחסות לגורמי סיכון, למינון התרופה ולסוגים שונים של בחילות והקאות. כמו כן, הם מציעים הנחיות לקביעת הסיכוי לבחילות והקאות בפרוטוקולים שונים המכילים שילובי תרופות מקבוצות הפוטנציאל השונות (5).
השינויים והעדכונים של הקווים המנחים כוללים:
התייחסות לגורמי סיכון לבחילות והקאות – על פי הקווים המנחים יש להתחשב בגורמי הסיכון האישיים של המטופל/ת על מנת לתת את הטיפול ההולם. גורמי סיכון אלה כוללים:
- גיל צעיר
- מגדר נשי
- צריכת אלכוהול מועטה או כלל לא
- נטייה לפתח מחלות נסיעה/ תנועה
- היסטוריה של בחילות והקאות בהריון
- חרדה/ ציפייה עוד בשלב טרום הטיפול לבחילות והקאות מהטיפול
- סיפור עבר של חשיפה לבחילות והקאות מטיפולים נוגדי סרטן
ההמלצה גורסת כי למטופל עם גורם סיכון אחד ויותר יש לתת תרופות למניעת בחילות והקאות, המיועדות לטיפול בכימותרפיה בעלת פוטנציאל אמטוגני גבוה יותר.
התייחסות לפוטנציאל לבחילות והקאות מושהות (מעל 24 שעות מקבלת הטיפול) בבניית הפרוטוקול הטיפולי. חלק זה של האמזיס הוא הבעייתי יותר לשליטה, ודורש שילוב של תרופות שונות עם טיפול המכסה את כל תקופת האמזיס הצפויה.
התייחסות לבחילות והקאות מתפרצות (breakthrough nausea and vomiting): בקווים המנחים קיימות הנחיות ספציפיות למקרים בהם השליטה הכללית סבירה אך קיימות התפרצויות (בדומה למצב של כאב מתפרץ שדורש טיפול נוסף על הטיפול הבסיסי).
התייחסות לבחילות והקאות מקרינה (radiotherapy induced nausea and vomiting): כולל הגדרת פרוטוקולים של קרינה בעלי סיכון גבוה.
התייחסות לבחילות והקאות מותנות (anticipatory INV): תופעה פסיכולוגית זו תוארה בעבר, אך כעת הקווים המנחים מתייחסים אליה באופן מפורש ואף מציעים טיפולים שאינם דווקא טיפולים תרופתיים, כגון היפנוזה, טיפול במוסיקה ועוד.
התייחסות לתרופות ביולוגיות (biological agents) – שלא נלקחו בחשבון בעבר: קיימות תרופות ביולוגיות לא מעטות שעלולות לגרום לבחילות ואף הקאות. תרופות אלה לרוב נלקחות באופן מתמשך וקבוע – כך שהמטופל/ת עלולים לסבול לאורך זמן מתופעת הבחילות, עם פגיעה ניכרת באיכות החיים. במחקרים שבדקו תרופות אלה היה רושם כי ההפרעה לאיכות החיים של המטופלים קשה יותר כאשר הבחילות הן קלות יותר אך ארוכות טווח בהשוואה לבחילות קשות שהן לטווח קצר.
התייחסות לטיפולים המכילים תרופות ממשפחת האימונותרפיה: אם בעבר היה קיים חשש משימוש בסטרואידים בפרוטוקול האנטי-אמטי – הרי שכיום החרגה זו בוטלה, וההמלצה היא שבמקרה של טיפול בשילוב של אימונותרפיה עם כימותרפיה – הפרוטוקול האנטי-אמטי ייקבע באופן מובהק על ידי הפוטנציאל האמטי של התרופות הכימותרפיות, ללא חשש מפגיעה באיכות התגובה לאימונותרפיה.
Primary analysis: complete response (no emesis, no rescue medication) (overall 0–120 h).
Adapted from Gralla JL, Annal Oncol 2014
בחירת פרוטוקול הטיפול האנטי-אמטי הפוטנציאל של הטיפול נוגד הסרטן: בקווים המנחים מוכרת כבר שנים חלוקת התרופות על פי הפוטנציאל האמטי שלהן – פוטנציאל גבוה, בינוני, נמוך או זניח.
בטיפול בעל פוטנציאל אמטי גבוה – מומלץ כיום להשתמש במשלב של 4 תרופות: חוסם סרוטונין, חוסם 1KN, סטרואידים ואף אולנזפין. כבר לפני מספר שנים הוכח כי מתן NEPA (אקינזאו) היה יעיל מאד בשליטה בבחילות והקאות בפרוטוקולים בעלי פוטנציאל גבוה – כתחליף לשילוב של שתי התרופות המרכיבות אותו: טיפול זה נוח למטופל (אינו מחייב נטילת תרופות נוספות בימים שאחרי הטיפול) ואף מבטיח היענות לטיפול והצלחתו. הטיפול הוכח כיעיל גם בפרוטוקולים בעלי פוטנציאל בינוני – ולאורך מהלך של מספר מחזורי טיפול כימותרפי (3).
קיימת חשיבות רבה למתן טיפול על פי הקווים המנחים
מחקרים שנעשו באלפי חולים בארה"ב ובאירופה הראו כי מרכזים שבהם ניתן טיפול נוגד בחילות והקאות על פי הקווים המנחים, השיגו שיעור גבוה משמעותית של שליטה בבחילות והקאות, בהשוואה למרכזים שלא פעלו על פי הנחיות אלה.
הנושא שמודגש ביותר בשנים האחרונות בכל הקוים המנחים הוא התיחסות אישית למטופל, וכן הסברים ומעקב צמוד לאורך כל הטיפול. האחראים לעשות זאת הם אנשי הצוות הרפואי (רופא, אחות). קיימות עדויות המצביעות על כך שתקשורת טובה עם המטופל, מתן הסברים ואף חומר כתוב בלשון מובנת הם משמעותיים ביותר עבור המטופל, ומאפשרים שליטה מיטבית בבחילות ובהקאות. יש לזכור כי המטופל אינו תמיד מדווח (אלא אם כן נדרש לכך) על תופעות לוואי שמופיעות בפרקי הזמן שבין הטיפולים, וכן ייתכן כי במהלך הטיפולים יחול שינוי לטובה או לרעה. שדרוג הטיפול נוגד הבחילות וההקאות במידה ולא היתה תגובה מספקת בטיפול קודם – או לחילופין הפחתתו (למשך הפחתת סטרואידים במידת האפשר) במידה והחולה אינו סובל כלל מבחילות והקאות צפויים לשפר משמעותית את איכות חייו של החולה לאורך הטיפול נוגד הסרטן.
אין ספק כי באמצעים העומדים לרשותנו כיום ניתן להגיע לשליטה מצוינת בבחילות והקאות ברוב המטופלים. דבר זה מאפשר למטופלים לא רק לקבל את הטיפול באופן אופטימלי – אלא גם לשמור על איכות חיים טובה יותר במהלך הטיפולים ולהימנע מחוויה קשה במיוחד כפי שהייתה בעבר.
References:
1. Share Quality of life consequences of chemotherapy-induced emesis. Lindley CM, Hirsch JD, O'Neill CV, Transau MC, Gilbert CS, Osterhaus JT. Qual Life Res. 1992 Oct;1(5):331-401.
2. Aapro M. CINV: still troubling patients after all these years. Support Care Cancer. 2018;26(Suppl 1):5-9.
3. Gralla JL., A phase III study evaluating the safety and efficacy of NEPA, a fixed-dose combination of netupitant and palonosetron, for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting over repeated cycles of chemotherapy. Ann Oncol 2014 Jul; 25(7): 1333-1339.
4. Chiu L., Chow R, Popovic M, Navari RM, Efficacy of olanzapine for the prophylaxis and rescue of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV): a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer. 2016 May;24(5):2381-2392
5. Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM, et al. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol. 1997; 15: 103–109
6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology for Supportive Care: Antiemesis version 3.2022
מוגש בחסות רפא
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
